Otros tratamientos

La micromanipulación es una de las técnicas utilizada en los tratamientos de fecundación in vitro (FIV), por la cual se inserta el esperma en el citoplasma del óvulo. Es también conocida como ICSI, del inglés «intracytoplasmic sperm injection» (inyección intracitoplasmática de espermatozoides).

A diferencia del procedimiento de la fecundación in vitro estándar (FIV), en el cual se deposita el semen junto con los óvulos en condiciones de laboratorio, en el caso del ICSI se inyecta un espermatozoide directamente en el óvulo. Ambos procedimientos son muy similares y la única diferencia radica en la etapa en la cual el óvulo maduro se convierte en óvulo fertilizado (embrión). Después de la recuperación de óvulos y de la selección de espermatozoides de más alta calidad (común a ambos procedimientos), por medio del ICSI se inyecta un espermatozoide directamente en el óvulo utilizando un micromanipulador (dispositivo microscópico). Una aguja penetra en la capa que protege al óvulo, lo que garantiza la entrada del esperma en el óvulo.

Suele recomendarse ICSI en casos de:

• Infertilidad masculina: bajo número de espermatozoides, baja motilidad o baja morfología (ausencia de espermatozoides en el fluido seminal lo que requiere la extracción del esperma directamente del testículo).
• Fracaso en tratamientos previos de fertilización in vitro estándar.
• Escasa cantidad de óvulos

La fertilización in vitro (FIV, también conocida como IVF por su sigla en inglés) es la fertilización de un óvulo (célula reproductora femenina) por un espermatozoide (célula reproductora masculina) fuera del útero de la mujer en condiciones de laboratorio, que luego es devuelto al útero de la mujer.

La FIV es uno de los tratamientos de fertilidad que se ofrece cuando hay un problema de infertilidad (de la mujer y/o del hombre) que impide la progresión natural de la matriz de embarazo, es decir, cuando hay incapacidad de concebir de forma natural. La FIV es un procedimiento que se recomienda después que se han intentado otros tratamientos y han fracasado, o cuando existen problemas de fertilidad conocidos que impiden una concepción natural y se decide no perder tiempo en los otros tratamientos, por ejemplo:

Problemas de fertilidad que se puede abordar mediante otros tratamientos, pero no han logrado el embarazo:

• Baja concentración de esperma:
  Ante una alteración importante en los valores espermático tal como bajo número de espermatozoides, baja motilidad o baja morfología (ausencia de espermatozoides en el fluido seminal lo que requiere la extracción del esperma directamente del testículo) la indicación es un FIV con ICSI.
• Bloqueo parcial de las trompas de Falopio o disfunción de la trompa de Falopio.
• Adherencias alrededor de las trompas de Falopio y los ovarios.
• Infertilidad inexplicada.

Casos en que la FIV se considera el único tratamiento posible:

• Oclusión bilateral de las trompas de Falopio

El procedimiento de la FIV requiere seguir ciertos pasos:

• Luego de evaluar los factores relevantes de la mujer y/o de la pareja, el médico especialista determina el protocolo (plan) a seguir para el ciclo específico. Los factores que tendrá en cuenta son, por ejemplo: edad de la mujer, historia clínica general (problemas de salud no relacionados con la reproducción), historia reproductiva (existencia de embarazos anteriores, complicaciones de embarazo anteriores), complicaciones durante tratamientos hormonales anteriores (tales como la hiperestimulación ovárica), niveles hormonales, etc.
  El protocolo incluye la terapia hormonal a seguir, que luego será ajustada de acuerdo al progreso del tratamiento.
• Terapia hormonal para la mujer antes de la extracción del óvulo – Medicamentos durante el tratamiento de FIV.
• Se usan tres tipos diferentes de medicamentos hormonales inyectables:
  • Medicamentos que previenen la ovulación prematura: La FIV requiere que el médico especialista sepa con exactitud cuándo ocurrirá la ovulación y por lo tanto debe impedir la ovulación antes de tiempo. (Lupron, Cetrotide, Orgalutran)
  • Medicamentos que estimulan la creación de folículos ováricos (estimulación ovárica): La ovulación de una mujer se produce una vez al mes y generalmente produce un solo ovulo por ciclo. Con el fin de mejorar las posibilidades de embarazo, en los tratamientos de FIV se le da a la mujer medicamentos hormonales que estimulan a los ovarios a aumentar la cantidad de óvulos maduros en el ciclo. Estos medicamentos se llaman Gonadotrofinas (en el mercado se los conoce como Merapur, Gonal F, Puregon, etc.)
  • Medicamentos que inducen la ovulación: Para poder recoger los óvulos en el momento preciso (es decir, en el momento del tratamiento que lo considere conveniente), el médico especialista indicara una medicación que provoca la maduración final de los óvulos e induce la ovulación. (Ovidrel, Gonacor, etc).
• Monitoreo del desarrollo y la maduración de los folículos antes de la aspiración de los óvulos. La mujer es sometida a un estricto control del desarrollo folicular y su maduración por medio de estudios ecográficos (ultrasonido) y del nivel hormonal por medio de análisis de sangre. Estos controles suelen ser diarios y en base a ellos el médico especialista determinará cuando es el momento adecuado para inducir la ovulación y así aspirar los óvulos de la mujer. Asimismo, el monitoreo proporciona al médico especialista información necesaria para realizar ajustes diarios de la dosis terapéutica.
• Aspiración de los óvulos. La recuperación o aspiración de óvulos es un procedimiento quirúrgico que se realiza bajo anestesia general en el quirófano. Este procedimiento se realiza 34-37 horas después de la aplicación del medicamento para la inducción de la ovulación. El procedimiento se realiza bajo anestesia suave, llamada Leptoanalgesia y efectuada por anestesistas con una gran trayectoria y experiencia. El médico inserta una aguja a través de la vagina en el ovario, y con la ayuda de imágenes ecográficas extrae todos los folículos que se desarrollaron durante el tratamiento. El proceso quirúrgico suele durar unos 20 minutos y luego de reponerse de la anestesia, la mujer podría volver a su casa. No todos los folículos contienen un óvulo maduro, por lo que el médico extrae todos los folículos en desarrollo. Luego, las pruebas de laboratorio detectarán cuáles son los folículos que están aptos para pasar por el proceso de la fecundación. El procedimiento se realiza en el quirófano y el laboratorio del CEGyR, que es uno de los centros de mayor prestigio de la República Argentina y de América Latina, contando con la mayor complejidad en materia médica para solucionar cualquier complicación que pudiera ocurrir.
• Preparación y mejora de los espermatozoides. Las células del esperma se someten a un proceso de mejora de los espermatozoides en el laboratorio. Este procedimiento se realiza en dos etapas: primero, la manipulación de semen y lavado de esperma hasta separarse del líquido seminal. Segundo, se seleccionan los espermatozoides de mayor movilidad, de mejor calidad y de forma apropiada. Además, se elimina la cápsula que protege la semilla con el fin de facilitar la penetración del espermatozoide en el óvulo.
• Fertilización. En el laboratorio, se colocan los óvulos junto con los espermatozoides en una probeta. Para que el esperma penetre en el óvulo, la probeta debe cumplir con condiciones óptimas que simulen el cuerpo de la mujer en términos de humedad y temperatura. En diversos casos se emplea la técnica de micro-manipulación (ICSI) o la «Eclosion Asistida» (Assisted Hatching).
• Seguimiento del desarrollo de los óvulos fertilizados en el laboratorio. En caso de producirse la fertilización, el embriólogo hace un seguimiento del proceso y determina si hay embrión/es óptimo/s para ser transferidos al útero de la mujer. El óvulo fertilizado pasa a través de un proceso de división celular: primero cada célula se divide en dos y luego de 2-3 días se divide en 6-12 células.
• Transferencia del embrión o los embriones al útero de la mujer Una vez que el óvulo fertilizado se dividió en 6-12 células, que representa el día 2 o 3 de la concepción, se transfiere el embrión al útero de la mujer. El procedimiento de la transferencia es muy simple y se realiza sin anestesia: se coloca los embriones en una cánula, y luego la cánula se introduce por la vagina hasta llegar el útero y allí se liberan los embriones. El procedimiento de transferencia dura solo unos pocos minutos y luego de reposar unos minutos, la mujer puede volver a su casa. Dado que la mujer está tomando hormonas al mismo tiempo en que se desarrollan los embriones, su útero está listo para absorberlos, y todo lo que resta es esperar que haya implantación del óvulo fecundado en el útero.
  Generalmente se transfieren 1 o 2 embriones. La mujer decide el número de embriones que se devolverán de acuerdo con las recomendaciones del médico especialista. Los factores que se deben tener en cuenta al decidir sobre el número de embriones que se devuelven son, entre otros, la historia médica de la mujer, el éxito de tratamientos previos, la edad de la mujer, problemas en partos anteriores y la calidad de los embriones. Actualmente, teniendo en cuenta el alto riesgo que implica un embarazo múltiple, la tendencia es transferir no más de 2 embriones, y así evitar el embarazo múltiple.
• Terapia hormonal para la mujer después de la transferencia – Medicamentos para engrosar el endometrio. Dado que durante la FIV la fertilización se produce fuera del cuerpo de la mujer su útero no está naturalmente preparado para el desarrollo del embarazo. Después de la aspiración de los óvulos la mujer recibe medicamentos que contienen progesterona con el fin de espesar el revestimiento del útero y permitir el desarrollo del embarazo.
• Cuidado de la salud de la mujer y el desarrollo del embarazo. Uno de los efectos secundarios comunes del tratamiento de fertilidad es la hiperestimulación ovárica como consecuencia de la terapia hormonal. Después de la transferencia de embriones se le recomienda a la mujer relajarse y evitar la actividad física intensiva.
• Pruebas de embarazo. Entre 14-15 días después de la aspiración folicular ovárica, la mujer se realiza una prueba de sangre para detectar la presencia de la hormona hCG, la cual indica que, efectivamente, se está desarrollando un embarazo en su útero. Más tarde, a la mujer se le realizará una ecografía para asegurarse de que, efectivamente, el feto se desarrolla dentro de la cavidad uterina y se ve el latido fetal.

La tasa de éxito de la FIV se estima aproximadamente en un 15-45% por ciclo de tratamiento, pero cerca del 10% termina en aborto y cerca del 1% en embarazo ectópico. Esta tasa de embarazo está en relación directa con la edad materna y la reserva ovárica de la mujer. De todos modos, estas cifras no reflejan una estimación precisa ya que, en última instancia, el éxito de cada tratamiento se ve afectado por los factores que causan la infertilidad en cada caso, la experiencia del terapeuta y los datos específicos de la mujer y/o la pareja que realizan el tratamiento.

La «Eclosión Asistida» (en inglés: Assisted Hatching) es otra técnica de micromanipulación. El objetivo de esta técnica es aumentar las posibilidades de implantación del embrión en el útero materno.

La «Eclosión Asistida» consiste en abrir una «ventana » en la capa exterior del embrión (llamada zona pelúcida) por medio de métodos mecánicos, ya sean rayo láser o ácidos químicos. Esto ayuda al embrión a salir del cascarón.

Luego de la fecundación, la zona pelúcida se va adelgazando gradualmente hasta que el embrión se desprende y se adhiere al útero materno (esto suele suceder en el sexto día del desarrollo embrional). Cuando la zona pelúcida presenta una dureza o engrosamiento mayor a lo habitual, lo que dificulta que el embrión se desprenda, el embriólogo podría recomendar la «Eclosión Asistida».
Algunos de los casos en que se recomienda esta técnica son:

• Cuando se observan óvulos/embriones con una zona pelúcida engrosada por encima de los 15 µm de espesor.
• En casos de transferencias de embriones descongelados (durante la congelación puede producirse un endurecimiento de la zona pelúcida)
• Mujeres mayores de 37 años (los embriones de estas mujeres suelen tener una mayor dificultad para romper la zona pelúcida).
• Embriones con desarrollo lento.
• Embriones con fragmentación elevada.
• Fallos de implantación repetidos en ciclos previos de FIV.

Al principio esta técnica era muy popular. Actualmente existen controversias entre los embriólogos acerca de ella y no hay suficientes estudios que demuestren que su práctica aumenta la tasa de embarazo. Por ello, su uso ha sido restringido a casos muy puntuales como, por ejemplo, cuando la zona pelúcida se presenta inusualmente gruesa o en casos de edad avanzada de la mujer.

Separación de Células por activación Magnética – MACS (Magnetic Activated Cell Sorting) para concentraciones elevadas de Fragmentación del ADN espermático. La integridad del ADN espermático es un factor paterno esencial que impacta sobre las tasas de fertilización, el desarrollo embrionario y la tasa de embarazo. Diferentes situaciones pueden incrementar el grado de fragmentación Espermática:

• Varicocele
• Edad mayor de 45 años
• Diabetes
• Baja movilidad espermática
• Alteración en la morfología espermática
• Quimioterapia o radioterapia previa
• Previo tratamiento de FIV fallido

Esta fragmentación del ADN y una apoptosis acelerada (muerte celular programada) puede ser medida con diferentes tests. En CEGyR, usamos los tests de TUNEL y Caspasas. El uso de antioxidantes orales por un período de 3 meses, previos al tratamiento no ha demostrado lograr mejoras en los resultados. Otra alternativa propuesta, es la extracción de espermatozoides mediante biopsia testicular, pero lo agresivo de esta alternativa, desalienta a pacientes y médicos. Recientemente, se ha desarrollado este método que consiste en la separación de espermatozoides fragmentados de los espermatozoides sin fragmentación (sanos) mediante el pasaje de la muestra a través de una columna de campo magnético. Los espematozoides marcados y afectados quedan atrapados mientras que los sanos fluyen para ser luego seleccionados para la inyección mediante ICSI. Los espermazoides retenidos luego del filtrado son descartados. Las columnas de anexinas (MACS) constituye un método confiable y seguro para permitir seleccionar un espermatozoide de mayor calidad para poder incrementar las chances de embarazos luego de ICSI.

Actualmente son muchas las mujeres que tienen decidido postergar la maternidad voluntaria o involuntariamente. La criopreservación de óvulos es una técnica que crece y que posibilita “preservar” la fertilidad. Ya sea por soledad, temor al paso del tiempo y miedo a no concretar el tan preciado sueño de la maternidad o por padecer una enfermedad con riesgo de reducir o perder la función reproductiva como consecuencia de un tratamiento quirúrgico o médico (como radioterapia o quimioterapia), muchas mujeres optan por la criopreservación de óvulos como una alternativa para “resguardar” su deseo de ser madre.

La estimulación ovárica controlada se realiza en forma similar a la de la un procedimiento de Fertilización in Vitro. Para esto se administran una serie de medicamentos inyectables por un tiempo cercano a los 10 a 12 días, para que los ovarios produzcan varios ovocitos maduros, pudiendo así tener la posibilidad de criopreservar mayor cantidad de ovocitos. Luego de la estimulación ovárica, se identifican los folículos, se aspiran y se obtienen de allí los óvulos. La técnica de Criopreservación de Ovocitos que utilzamos en CEGyR, es la de Vitrificación. Esta técnica reciente y novedosa ha demostrado tener mejores tasas de sobrevida y embarazo que la técnica de congelación lenta usada con anterioridad.

El IMSI constituye una nueva herramienta en las técnicas de reproducción asistidas. En el año 2002 Bartoov y colaboradores, en Israel reportaron tasas de embarazos superiores en parejas con factor masculino severo. La técnica consiste en buscar el espermatozoide con características morfológicas mas adecuadas para ser inyectado mediante un ICSI convencional.

Mientras con el microscopio tradicional de ICSI el Embriologo busca espermazoides a un aumento de 400 x, en el IMSI la visión es a 7000 x aproximadamente, es decir es lógico pensar que a mayor aumento, será mayor la capacidad de encontrar un espermatozoide normal. El fundamento del IMSI es la búsqueda de un espermatozoide con forma de la cabeza ovoide, de tamanio normal, y fundamentalmente poder excluir aquellos que presentan vacuolas (o burbujas) las cuales podrían deberse a un estress oxidativo aumentado, con menor capacidad de fertilización y posterior implantación, como también mayor índice de abortos. El IMSI ya se ha extendido alrededor del mundo y aparece como una técnica que promete instalarse definitivamente en la practica de las técnicas de reproducción asistida. Hoy en dia, se ofrece el IMSI en mas de 10 paises el mundo. Si bien es difícil demostrar el alcance de la técnica en cuanto a los beneficios reales, parece ser la técnica ideal en casos de Teratospermia, alto porcentaje de espermazoides anormales. También podría ser una herramienta más, para mejorar el éxito del tratamiento en parejas con intentos previos fallidos.

La hibridación genómica comparada o CGH (de sus siglas en inglés Comparative Genomic Hybridization) es una técnica citogenética mediante la cual es posible identificar y analizar alteraciones genéticas del tipo de ganancia o pérdida de material genético en una muestra de DNA en comparación con una muestra de referencia. La finalidad de esta técnica es la comparación de DNA genómico de dos muestras en condiciones distintas (normalmente una es el control y otra el test), sin necesidad de pasar por un cultivo celular previo al análisis. El CGH permite, por ejemplo, la exploración de los 46 cromosomas humanos en un solo ensayo experimental, para el estudio de posibles duplicaciones o deleciones, incluso a escala microscópica, lo que además permite la identificación de genes o regiones cromosómicas responsables de un fenotipo determinado. En consecuencia, el CGH tiene un amplio uso en estudios genéticos preimplantatorios

El estudio aCGH permite la detección de todas las aneuploidías cromosómicas en embriones humanos en Blastocitos (embriones de día 5 o 6 post-fertilización. La prueba aCGH nos permite proporcionar embriones cromosómicamente normales para ser transferidos a la paciente. La posibilidad de obtener embriones normales, habitualmente está relacionado con edad de la paciente y su propia reserva ovárica. Esta información es útil para decidir si recomienda Diagnóstico Genético Preimplantacional, la donación de óvulos y / o ayudar a los pacientes de transición a la donación de óvulos Por medio de aCGH, se puede evaluar todos y cada uno de los cromosomas en el embrión; a este respecto, aCGH difiere de las pruebas de DGP anteriores que se centraron en sólo unos pocos cromosomas. Los embriólogos pueden ahora combinar la información obtenida mediante el examen microscópico morfológico de rutina con los resultados de aCGH antes de seleccionar embriones para la transferencia o la congelación. Los embriones tienen una mayor probabilidad de implantación y los embarazos resultantes tienen una menor probabilidad de aborto involuntario.

El primer paso en el procedimiento es una biopsia del embrión. Esto se refiere a la extracción microquirúrgica de unas pocas células de un embrión de 5 días. Las células biopsadas se colocan en contenedores especiales y se envían por correo a un laboratorio reprogenética donde se analiza cada muestra de forma independiente por aCGH. La prueba también puede detectar anomalías cromosómicas raras presentes en la muestra (como translocaciones o inversiones) , mientras que otras técnicas no pueden. CGH array no requiere pruebas de sangre adicionales antes de hacer el ciclo de FIV, por lo tanto no se establecen ni arriba o de gastos de anulación. Los resultados se proporcionan a la centro de FIV refiriéndose aproximadamente 36-72 horas después de que se reciban las muestras. Los embriones se vitrifican y son transferidos en el ciclo siguiente, en un ciclo preparado hormonalmente específicamente. El resultado del ciclo aCGH DGP depende de su edad y el número de embriones normales y analizables.